健保管控之解謎 - 抽審全審搞不懂

依據「全民健保牙醫門診醫療服務台北區管控作業說明」管控方式依序分為輔導、醫療確認單及醫療品質監控期等 3 個等級：

• 輔導：院所應附輔導醫師個人之牙醫院所就醫日報表(表1)及全院(診)所申報案件明細表(表2)。

• 醫療確認單：表1、表2之外需提供醫療確認單(表3)。

• 醫療品質監控期：表1、表2、表3，需應附診療相關證明文件。

診療相關證明文件就包含了 Photo 的部分，執行輔導作業以 3 個月為單位，時間一到將舉辦分會會議來檢討指標是否改善，仍未改善會發文給院所繼續執行 3 個月，若連續輔導 6 個月未改善之醫師或院所，將升等「醫療確認單」，連續醫療確認單 6 個月未改善之醫師或院所，經決議便會後升等「醫療品質監控期」。

例：診所 1/14 收到公文，內容為某醫師中指標需要輔導抽審，並且 3 個月後持續中指標並無降級。

若診所或醫師符合絕對指標、新執業指標或新特約指標其中 1 項即列為輔導對象，亦或是逾期申報、跨健保分區之醫師。

• 絕對指標

  符合以下任 1 項指標者，列為輔導對象 3 個月（統計單位：月）

  • 總點數前 1%。

  • 就醫病患平均耗用值前 15 名。

  • 高 OD 耗值患者人數前 15 名。

  • 重補顆數：恆牙（2 年自家重補顆數+ 1 年他家重補顆數） +乳牙（1 年半自家+半年他家重補顆數）前 5 名 。

  • 基層診所申報之醫師（含醫院支援診所），原始申報點數最高前 15 名（不排除任何鼓勵項目）。

• 新執業指標

  分區新執業醫師（以ID number 2 年未出現於台北分區健保申報名單內稱之），符合任 1 項指標者， 得列為輔導對象 3 個月，管控 2 年。

  • 申報點數高於全區平均值。

  • 平均填補顆數高於全區前 10%。

  • 1 年內他家重複填補率高於全區前 10%。

• 新特約指標

  新開業/特約院所（向健保署申請新特約醫事機構，含院所內所有醫師），符合任 1 項指標者，得列為輔導對象 3 個月，且管控 2 年。

  • 申報點數高於全區平均值。

  • 重複牙結石清除率高於全區前 5%。

  • 1 年內他家重複填補率高於全區前 10%。

  • 新開業/特約院所總額指標管控：院所原始申報點數（不扣除鼓勵項目）不得超過 70 萬點，若超過 70 萬點，該院所全部醫師列為輔導對象3個月。

  以上若診所或醫師有異議皆可進行申覆。

• 開業初期不知道該如何配合健保署的承辦與執行。

• 只熟悉特定或部份的健保代碼。

• 當進行抽審時才發現附件缺漏。

• 牙周統合未登錄。

• 因行政疏失未上 VPN 進行看診維護導致本月 92094C 無法申報或核刪。

最後，在開業初期如何與健保署承辦配合？除了需要熟悉健保規則外還需要豐富的經驗累積，若在不熟悉的情況下即便與負責單位溝通，也難保可以順利解決所有疑難雜症。健保代碼規則以及需檢附之資料可透過教育訓練的方式來補齊健保相關知識，也可以從有經驗的講師中學習到申報、抽審中的眉角。

在櫃檯流程中，我們可以每月安排 1 天進行 VPN 看診維護登錄，並在每天安排特定時間檢查昨日申報之內容是否正確、X 光片等附件是否齊全、牙周統合登錄狀況，在月申報之前以 10 日為單位做複查，最後再進行月申報，如此可以大幅降低於抽審時附件缺漏或是行政疏失等等，保障診所最大權利。