開業健保眉角知多少

在「健保管控之解謎」文中提到新特約指標，其管控期為 2 年，若在期間內符合新特約指標任 1 項，將列為輔導對象 3 個月進行抽審。

而在新約指標中提到，新開業/特約院所原始申報點數（不扣除鼓勵項目）不得超過 70 萬點，若超過該院所全部醫師列為輔導對象 3 個月進行抽審。另外新特約院所負責醫師若於第 1 年未參加「新開業健保說明會」課程者，除了原本的抽審之外，另加抽審 1 年。最後新特約院所依規定需連續抽審 6 個月，若在此期間未符合任何指標，後續 6 個月便會以隨機抽審的方式進行。

另外需要留意的情境是，如果本院有跨健保分區）支援醫師，將直接納入輔導，即進行抽審。後續 1 個月若超過 3 萬點將升等為醫療確認單，持續超過 3 萬點醫療確認單則升等醫療品質監控期（若對於醫療確認單及醫療品質監控期不甚了解，可參考上篇「健保管控之解謎－抽審全審搞不懂」），且若為本分區「前 5 名」，則該醫師跨區支援的所有基層診所醫師都將需要執行相同的管控作業。

若是開業醫師遷移執照至不同健保分區，可能會被視為新執業計算，以台北分區為例：新執業指標判定標準為以該 ID number 2 年未出現於台北分區申報名單內，並進行 2 年控管。

此外，為了要獎勵優質牙醫院所，並提升醫療服務品質，健保會（全民健康保險會）將依核發資格及核發原則計算「品質保證保留款」的發放。對此，許多開業醫師也經常詢問，開業即符合資格便能獲得保留款嗎？依據 112 年公告之實施方案其中一條發放要件是：牙醫門診特約醫療院所之當年度每月醫療費用已辦理第一次暫付者。

大家皆知，暫付款發放需要進行月申報，因此，如果開業時間為當年度 9 月份，前 8 個月不會有暫付款發放紀錄，這樣也就不符合發放資格；但我們可以事先準備，其中發放資格有提到：不符合加強感染管制院所將失去資格。換句話說如果院所未依「牙醫門診加強感染管制實施方案」執行，且每月申報未符合牙醫門診加強感染管制實施方案之牙科門診診察費者，便不符合發放資格。

另外，若想提升「品質保證保留款」發放的百分比，每日上傳初核核減率需小於等於全國 95%，每月上 VPN 登錄「看診資料及掛號費維護」也可提升發放的百分比，在新的年度開啟之前，事先建立這些習慣，有助於讓診所的權益最大化。